平成24年9月27日(木)　第1回見学会　参加申込みフォーム

お手数ですが申し込みはお一人づつお願いします
★所属先 会社/職場名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職場宛の請求書が必要な方は請求の宛名をご記入下さい
★参加証　送付先郵便番号 〒 　　 　　　　　
★参加証　送付先住所 　　　　
★参加証　送付先　ビル名 　　　　
★TEL
★FAX
★E-mail
★①参加者氏名（漢字）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　      　　
★フリガナ（全角カタカナ）     　
    　部署名                        　

　  　会員･非会員の別　　   　  

　　※特別会員級　　　会員番号
★参加費金額 会員、学生会員とも2,500円、非会員3,500円（保険料、消費税含む）
★支払い方法 郵便振替　00970-2-33383　
　 銀行振込　三井住友銀行天満橋支店 普通口座 1107439
連絡事項
　 　

※特別会員級は特別会員の方のみご記入下さい。 
　特別会員の場合、会員扱いできる人数は 特級 21人、1級 15人、2級 9人、3級 6人、4級 3人　となります。


　　   

- 地盤工学会関西支部 -